Miejscowość ........................., data .........................
Imię i nazwisko
..........................................
Adres konsumenta
...........................................
...........................................
...........................................
Tel.: ....................................
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
LUB POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA
Niniejszym oświadczam, iż wykorzystując uprawnienia wynikające z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz.
U. 2014 r. poz. 827), z zachowaniem 14-dniowego terminu, odstępuję od zawartej w dniu .................. umowy nr ..............................
dotyczącej zakupu .................................................................................................................................. Nr referencyjny produktu
................................., doręczonego w dniu ............................... .
Dodatkowe informacje:
Nr rachunku bankowego, na który zwrócona będzie zapłacona kwota ...............................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko
...........................................................
.................................. [odręczny podpis]