Miejscowość  ........................., data .........................

Imię i nazwisko

..........................................
Adres konsumenta

...........................................

...........................................

...........................................

Tel.: ....................................

Eshopscenter

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
LUB POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA

Niniejszym oświadczam, iż wykorzystując uprawnienia wynikające z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz.

U. 2014 r. poz. 827), z zachowaniem 14-dniowego terminu, odstępuję od zawartej w dniu .................. umowy nr ..............................

dotyczącej zakupu .................................................................................................................................. Nr referencyjny produktu

................................., doręczonego w dniu ............................... .

Dodatkowe informacje:

Nr rachunku bankowego, na który zwrócona będzie zapłacona kwota ...............................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

 

Imię i nazwisko

...........................................................

.................................. [odręczny podpis]

Pobierz formularz w formacie PDF